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更新日：2024年11月21日
このページでは，アスベスト健康被害対策補償・給付制度の認定を受けた方が受給申請する際の申請書および記入例を記載しています。
補償の認定を受けた方
給付の認定を受けた方
アスベスト関連疾患に係る診療，薬剤または，治療材料の支給並びに処理，手術その他の治療のために医療機関に支払った金額や通院及び移送に際し，現実に支出した費用相当額を支給します。
注：アスベスト関連疾患発症後，かつ申出を受理した日の２年前以降が支給対象となります。
申請の際は，「アスベスト健康被害対策治療費支給申請書」に次の①、②の資料を添付してください。
①医療機関の領収書
②限度額適用認定書（写し）
なお，対象者本人が補償の認定を受けているものの，死亡により遺族等が申請を行う場合は，
補償の権利継承が必要となります。詳細については，こちらをご確認ください。
（申請書類）
| アスベスト健康被害対策治療費支給申請書様式 Word版 ／ PDF版 |
記入例 |
アスベスト関連疾患によって労働することができない程度または日常生活に著しい制限を受ける程度の心身の状態にある日数に，給付基礎日額（※）を乗じた額を支給します。
※基礎給付日額・・・厚生労働省の賃金構造基本統計調査報告の平均賃金（７０歳以上の場合は２分の１）に１２を乗じて３６５で除した額の８０％相当額
申請の際は，「アスベスト健康被害対策補償・給付支給申請書」及び担当主治医の署名（記名押印）がされている症状（生活状況）申告書が必要となります。
なお，対象者本人が補償の認定を受けているものの，死亡により遺族等が申請を行う場合は，
補償の権利継承が必要となります。詳細については，こちらをご確認ください。
（申請書類）
| アスベスト健康被害対策休業・生活補償給付支給申請書 Word版 ／ PDF版 |
記入例 |
| 症状（生活状況）申告書 Word版 ／ PDF版 |
記入例 |
葬祭費は，補償の認定を受けた対象者が，認定を受けたアスベスト関連疾患が原因で死亡した場合に遺族等に支給するものです。 支給額については，３１５，０００円+給付基礎日額３０日分または給付基礎日額６０日分のうち，金額が高いほうとなります。
申請の際は，「アスベスト健康被害対策葬祭費・弔慰金・遺族補償支給申請書」に次の①～③の資料を添付してください。
①補償認定を受けた対象者の死亡診断書
②申請する遺族と対象者の関係がわかる戸籍謄本
（遺族等の順位が低い場合は，自分より高い順位の者がいないことがわかる戸籍謄本）
③申請者の身分証明書（写し)
（申請書類）
| アスベスト健康被害対策葬祭費・弔慰金・遺族補償支給申請書 Word版 ／ PDF版 |
記入例 |
弔慰金は，補償の認定を受けた対象者が死亡した場合，死亡原因に関わらず支給するものです。支給額は，３，０００，０００円の一時金となります。
申請の際は，「アスベスト健康被害対策葬祭費・弔慰金・遺族補償支給申請書」に次の①～③の資料を添付してください。
①補償認定を受けた対象者の死亡診断書
②申請する遺族と対象者の関係がわかる戸籍謄本
（遺族等の順位が低い場合は，自分より高い順位の者がいないことがわかる戸籍謄本）
③申請者の身分証明書（写し)
（申請書類）
| アスベスト健康被害対策葬祭費・弔慰金・遺族補償支給申請書 Word版 ／ PDF版 |
記入例 |
遺族補償は，補償の認定を受けた対象者が，認定を受けたアスベスト関連疾患が原因で死亡した場合に遺族等に支給するものです。支給額は給付基礎日額の１，０００日分となります。
申請の際は，「アスベスト健康被害対策葬祭費・弔慰金・遺族補償支給申請書」に次の①～③の資料を添付してください。
①補償認定を受けた対象者の死亡診断書
②申請する遺族と対象者の関係がわかる戸籍謄本
（遺族等の順位が低い場合は，自分より高い順位の者がいないことがわかる戸籍謄本）
③申請者の身分証明書（写し)
（申請書類）
| アスベスト健康被害対策葬祭費・弔慰金・遺族補償支給申請書 Word版 ／ PDF版 |
記入例 |
給付金は，給付の認定を受けた対象者に支給するものです。支給額は，１，０００，０００円の一時金となります。
申請の際は，「アスベスト健康被害対策給付金支給申請書に本人確認書類を添付してください。
（申請書類）
| アスベスト健康被害対策給付金支給申請書 Word版 ／ PDF版 |
記入例 |
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